Рис. 169. Лапароцентез [66]
продолжительный диагностический период отмечен у больных с травмой внутренних органов, сопровождающейся кровотечением в брюшную полость. Следует учитывать, что общее состояние больных и отдельные клинические симптомы в первые часы после травмы часто не соответствуют истинному характеру и тяжести повреждения.
Техника. Лапароцентез в данной ситуации нужно делать в операционной. Под местной анестезией 0,5%-м раствором новокаина инфильтрируют кожу, подкожную клетчатку, прокалывают апоневроз, анестезируя предбрюшинную клетчатку и брюшину. Скальпелем ниже пупка по срединной линии в поперечном направлении рассекают кожу на протяжении 1 см. Лигатурой на игле прошивают верхний край кожной раны и эту нить используют как держалку, конусообразно поднимая за нее переднюю брюшную стенку (рис. 169). В связи с тем, что в области пупка имеется прочное фиброзное соединение кожи с
апоневрозом, натягивание нити позволяет приподнять и прочно фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к апоневрозу, фиксированному держалкой, подводят троакар и вращательными движениями проводят его в брюшную полость в направлении косо вверх и несколько влево. При этом появляется ощущение прокола. Если при травме живота после извлечения стилета троакара из брюшной полости поступает кровь, эксудат или жидкость, окрашенная желчью или с примесью кишечного содержимого, то повреждение внутренних органов следует считать установленным и дальнейшие манипуляции — излишними. В противном случае по трубке троакара следует ввести «шарящий» катетер, который на конце, вводимом в брюшную полость, на протяжении 10-15 см имеет многочисленные перфорации. Катетер вводят на всю длину в следующем порядке: вправо и вверх (к печени), влево и вверх (к селезенке), строго влево (в левый боковой канал), вниз и влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю), вниз и вправо (к слепой кишке и в правый боковой канал). При отсутствии свободной жидкости в брюшной полости вводят 500-1000 мл физиологического раствора с последующей эвакуацией и оценкой содержимого. При отрицательном результате катетер оставляют в брюшной полости до 4 ч для динамического наблюдения. С помощью этого приема можно диагностировать даже незначительное по величине кровотечение до 50 мл. Диагностическая точность пункции составляет 98% (А. Н. Беркутов).
Метод прост, информативен, обладает высокой диагностической ценностью.
Возможные осложнения. Перфорация полых органов, повреждение сосудов брыжейки кишечника, сальника.
Биневич В.М.
Лечение асцита дренированием в подкожную клетчатку
Показания. Отведение асцитпческой жидкости из брюшной полости в подкожную клетчатку бедер дает возможность сохранить для организма эндогенный белок. Этот метод может быть использован в качестве предварительного вмешательства перед радикальной коррекцией портальной гипертензии,
Операция у больных, находящихся в тяжелом состоянии с декомпенсиро-ванным циррозом или онкологическим заболеванием, должна быть малотравматичной, эффективной при асцитах любой этиологии. Всасывание асцитичес-кой жидкости должно опережать ее накопление в брюшной полости. В.А. Гагушин предложил отводить асцитическую жидкость в подкожную клетчатку обоих бедер. Клетчаточные массивы бедра, хорошо дренируемые венозной системой, в состоянии аккумулировать и обеспечивать быструю резорбцию асцитпческой жидкости. Эвакуация жидкости из брюшной полости осуществляется самотеком под действием силы тяжести. Постепенное всасывание из подкожной клетчатки предупреждает развитие сердечной недостаточности в результате переполнения сосудистого русла.
Техника^ Под местной анестезией производится разрез кожи в подвздошной области длиной 23 см. Апоневроз наружной косой мышцы живота надсекают скальпелем на протяжении 1-2 см. Через разрез в брюшную полость вводят троакар и дренажную трубку (рис. 170). Пользуются трубками от разовой системы для переливания крови длиной 40-45 см. В дренажной трубке предварительно прорезаются боковые отверстия. На проксимальном отделе, оставляемом в брюшной полости, отверстия наносятся на расстоянии 10-12 см от конца трубки. На дистальном конце трубки, располагающемся в подкожной клетчатке бедра, перфорируется отрезок длиной 25-30 см. Остающийся целым участок укладывается от края апоневроза наружной косой мышцы живота над паховой связкой и в верхней трети бедра, чтобы предупредить истечение жидкости из раны распространения ее на промежность. Перфорационные отверстия не должны снижать эластичность дренажной трубки, в противном случае возможны перегибы. Затем на внутренней поверхности нижней трети бедра выше медиального мыщелка, производят разрез кожи длиной 2 см, через который вводится металлический зонд с пуговичкой на конце, тупым путем проводится в клетчатке на брюшную стенку и выводится через верхний кожный разрез. На конце его фиксируется дистальный отдел трубки, которая проводится в подкожную клетчатку бедра (рис. 171). Кожные разрезы последовательно ушиваются. Операция производится с обеих сторон. Дренажную трубку необходимо

Страницы: 1 … 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 … 57