Техншт подключичного метода пункции и катетеризации подключичной вены.
Относительно постоянное расположение подключичной вены, четкие топо-графо-анатомическне ориентиры, значительный просвет (12-15 мм), тесная связь венозной стенки с мышцами и фасцией делают вену незначительно подвижной и препятствуют спадению даже при резкой гиповолемии. Диаметр иглы пРи пункции должен превышать диаметр катетера, а проводник — свободно продвигаться по игле. У взрослых обычно используют иглу с наружным диаметром 2-2,5 мм, длиной 10-12 см. Для катетеризации используют стерильные наборы катетеров и проводников с наружным диаметром 1-1,4 мм. Пункцию выполняют в асептических условиях под местной анестезией. Больного Укладывают в горизонтальное положение, под плечи помещают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную стороне пункции, руку со стороны
254
Биневич В.М.
Рис. 200. Направление иглы при пункции подключичной вены [69]
пункции приводят к туловищу и ротируют кнаружи (рис. 200). Место вкола иглы в кожу можно уложить в границах неправильного четырехугольника. Верхняя сторона четырехугольника простирается по нижнему краю ключицы от середины ее длины и не доходя 2 см до грудины. Боковые стороны его -вертикали, спускающиеся вниз от ключицы: наружная — на 2 см и внутренняя — на 1 см. Нижняя сторона соединяет свободные концы вертикалей (рис. 201). В этот четырехугольник входят все предложенные точки вкола иглы. Если по месту прокола кожи способы и отличаются друг от друга, то по своему
замыслу идентичны. Так, при продвижении иглы под ключицу прилагается придавать ей направление не просто кверху, кзади и кнутри, а с ориентацией на верхний край грудинно-ключичного сочленения (см. рис. 200). В результате зоной прокола сосуда оказывается место перехода подключичной вены в плечеголовной ствол. Скелетотопически угол внутренней яремной вены с подключичной лежит в 1,5-2 см кнаружи от грудинно-ключичного сочленения. Учитывая необходимость последующей катетеризации вены, важно не только попасть иглой в просвет сосуда, но и придать выгодное положение самой вене. Наиболее удобным оказывается косое размещение иглы к оси вены, расположение ее под острым углом к стенке сосуда. В
Рис. 201. Зона мест вколов иглы при пункции подключичной вены в форме неправильного четырехугольника. Места вколов иглы по методам: 1 — Wilson'a; 2 — Христова; 3 —Aubaniac; 4 — Самарина; 5 — Giles'a [74]
Пунк ии и катеУвршацж^П£актической^
255
Рис. 202. Предлагаемые места вкола иглы и ее направление для пункции подключичной вены: а — правильное положение иглы в вене — ее срез обращен вниз; б — неправильное положение иглы — ее срез обращен вверх [74]
этом случае катетер свободно продвигается в венозном русле. Не травмируя интиму и клапаны, он проходит из подключичной вены в плечеголовной ствол и далее в полую вену. Немалое значение при пункции с последующей катетеризацией подключичной вены имеет правильное положение в самой вене среза иглы. Это позволит правильно ставить иглу по отношению к вене (рис. 202).
Наиболее выгодным для пункции подключичной вены считается вкол иглы на 1 см ниже ключицы, соответственно границе средней и внутренней ее трети. При заведении иглы под ключицу следует направить ее кзади, кнутри и вверх с ориентировкой на середину ширины наружной ножки кивательной мышцы. Для более свободного введения катетера желательно ставить иглу на кожу, обращая ее
срез вперед и вниз. Иглу продвигают плавно с непрерывным, равномерным подтягиванием поршня шприца для определения момента введения иглы в вену. По ходу продвижения иглы вводят небольшое количество новокаина, как для анегтезии, так и для промывания иглы. При введении иглы в вену появляется ощущение прокола. Одновременно в шприце появляется кровь. Аккуратно отсоединяя шприц и быстро прикрывая канюлю иглы пальцем (для предупреждения воздушной эмболии), в просвет ее на 1/3 длины вводят гибкий мандрен. При затруднении введения проводника в просвет сосуда не рекомендуют применять усилие, что может привести к перфорации задней стенки вены. Затем иглу извлекают, на мандрен надевают катетер и вращательными движениями проводят его в просвет вены. Мандрен извлекают, с помощью шприца проверяют наличие обратного тока крови, после чего подключают систему для переливания жидкостей. Глубоко заводить катетер в вену не рекомендуют из-за возможных осложнений: аритмия, боль в сердце и др. При недостаточно глубоко заведенном катетере — возможно выпадение его из вены. Рекомендуется введение катетера в подключичную вену на глубину 5-8 см. Очень важно хорошо зафиксировать катетер на коже. Для этого на катетер, у места вкола, наклеивают манжетку из лейкопластыря. На манжетке завязывается шелковая лигатура, концы которой фиксируются к коже лейкопластырем с двух сторон (профилактика выпадения катетера из вены и наоборот — пролабирование катетера в вену).

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 … 57