Рентгеноваскулярные вмешательства стали повседневностью для многих медицинских учреждений. Прогресс в этой области является отражением успехов клинической медицины, достижением в науке и технике.
Рентгеноэндоваскулярная дилатация (РЭД)
РЭД применяется при стенозах артерий, стенозах митрального, аортального клапанов, врожденных пороках сердца.
Патоморфология стенотических и окклюзионных поражений многообразна. Они могут быть обусловлены атеролипоматозом, атерофиброзом или атерокаль-цинозом. В большинстве случаев склеротические участки неплотные и поддаются сжатию. Атеросклеротические бляшки могут быть изъязвлены, полностью покрыты эндотелием и располагаться под интимой. Одни из них частично расположены в медии и частично в интиме, другие — полностью в медии. Часть атеросклеротических бляшек содержит полужидкую массу, другая часть — полностью кальцифицирована. Стеноз сосуда может быть вызван гиперплазией интимы или мышечного слоя. При дилатации сосуда эти стенозы, обусловленные различным морфологическим субстратом, будут по-разному реагировать на процедуру. В основе ангиопластического воздействия баллона на сосудистую стенку лежит разрыв как интимы, так и мышечной части сосуда, при этом волокнистая часть медии отделяется и заполняется соединительной тканью, за счет чего происходит расширение просвета сосуда. Такого рода заполнение сопровождается развитием фиброзного рубца и перестройкой медии.
Для оценки морфологических изменений артериальной стенки после баллонной ангиопластики могут быть использованы данные внутрисосудистого ультразвукового исследования. По данным Т. Ino различают три типа морфологических изменений артериальной стенки после баллонной ангиопластики: 1-й тип - артериальное расширение без медпоинтимальных надрывов; 2-й тип - различные степени медпоинтимальных надрывов от поверхностного (2А) до глубокого (2Б) и 3-й тип - разрыв артериальной стенки. Гаким образом, если в результате баллонной дилатации разрыв распространяется только на интиму сосуда, то ангиопластика не всегда оказывается удачной.
Рис. 252. Двухпросветные баллонные дилатационные катетеры [208]
Необходимо учитывать и то, что при разрыве медии возможно формирование аневризмы артерии.
В медицинской практике существует множество видов баллонных дилата-ционных катетеров, в основном зарубежного производства (рис. 252).
Для достижения успешной ангиопластики решающее значение имеет правильный подбор баллонного катетера. Выбор оптимального размера баллона может быть очень трудным потому, что это зависит не только от степени и локализации стеноза, но и от эластичности места поражения, которое необходимо дилатпровагь.
Положение баллона в сосуде определяют, вводя в него небольшую дозу разведенного контрастного вещества. В настоящее время баллонные катетеры снабжаются рентгеноконтрастными маркерами на уровне обоих концов баллончика . Это позволяет следить за продвижением и установкой баллона в зоне стеноза без введения контрастного вещества.
Для баллонов разного диаметра и длины существуют оптимальные величины давления, пределы которых не следует переходить. Точное дозирование давления осуществляют с помощью специальных регуляторов, снабженных манометром. В частности, таким калиброванным ручным регулятором давления, скомпонованным со шприцем, является «Indeflator-l», с помощью которого можно быстро наполнить баллончик разведенным контрастным веществом, создавая в нем необходимое давление и быстро опорожняя его (рис. 253). В регуляторе есть ограничивающее устройство, не позволяющее в каждом конкретном случае превышать заданное давление, которое регистрируется па манометре, встроенном в корпус шприца.
После успешной дилатации баллонный катетер извлекают через проводниковый катетер. Последний промывают гепаринизированным изотоническим
Рис. 253. Калиброванный ручной регулятор давления со встроенным манометром (Indeflator-IM) [208]
раствором хлорида натрия и вводят в устье расширенной артерии. Затем производят контрольную ангиографию в той проекции, которая является оптимальной для визуализации дилатированной зоны. В случае хорошей переносимости ангиографии осуществляют съемку еще в одной — двух проекциях.
Профилактика медикаментозного обеспечения тромбоэмболических осложнений РЭД состоит в следующем. За 1-3 дня до процедуры больному назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 300-600 мг 2 раза в день. Во время процедуры внутривенно или чаще внутрнартериально вводят гепарин в дозе 3000 8000 ед. В постдилатационном периоде продолжают вводить гепарин в дозе 500 1500 ед./ч или по 5000 ед. через каждые 4 ч. Затем назначают ацетилсалициловую кислоту на длительный срок, если нет противопоказаний или в течение 5 мес принимать антикоагулянты непрямого действия.

Страницы: 1 … 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 … 57