Рис. 203. Надключичный доступ к подключичной вене. Точка а — место пункции
Пункция и катетеризация внутренней яремной вены
Внутренняя яремная вена выносит кровь из полости черепа и органов шеи. Начинаясь у яремного отверстия, в котором она образует расширение, вена спускается вниз, располагаясь латерально от внутренней сонной артерии и далее вниз латерально от общей сонной артерии. На нижнем конце вена соединяется с подключичной веной, образуя второе утолщение и переходя в плечеголовную вену (см. рис. 199). На своем пути в области шеи внутренняя яремная вена прикрыта грудино-ключично-сосцевндной мышцей.
258
Биневич В.М.
Показания. Отмечены преимущества, обусловленные значительно меньшей опасностью легочных и тромбоэмболических осложнений по сравнению с катетеризацией подключичной вены. Однако катетеризация этой вены технически более сложна, а процент удачных пункций меньше по сравнению с пункцией других вен.
Техника. Существует три доступа для пункции и катетеризации вены: передний, задний и нижний, или центральный. Положение больного на спине, голова опускается вниз насколько возможно для «заполнения» вены и уменьшения риска воздушной эмболии у больных с гиповолемией. Повернуть голову в сторону, противоположную пунктированию.
При заднем доступе иглу вводят под грудино-ключично-сосцевидную мышцу на границе средней и нижней трети ее латеральной части и направляют к надгрудинной ямке.
Передний доступ позволяет пальпировать внутреннюю яремную вену и общую сонную артерию. Артерию отжимают в медиальном направлении, иглу вводят в средней точке переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы под углом 45 к коже, направляя иглу у мужчин на правый сосок, а у женщин — на
правую верхнюю переднюю подвздошную ость (рис. 204). Медленно продвигают шприц с иглой, аспирируя в то же время кровь. Внутренняя яремная вена расположена поверхностно, так что не следует продвигать иглу более чем на несколько сантиметров. Если в шприце при аспирации не появилась кровь, значит вену не удалось найти. При этом нужно медленно подтянуть иглу до ее расположения под кожей и продвинуть несколько ме-диальнее.
Чаще используют нижний, или центральный доступ (рис. 205). Положение больного как и при переднем доступе. Врач находится у головы больного. Иглу вкалыва
Введите иглу под углом 45' к поверхности кожи по направлению на правый сосок у мужчин или на правую переднюю верхнюю подвздошную ость у женщин
Ключичная головка грудино-ключично-сосцевидной мышцы
Внутренняя яремная вена —i
Грудинная головка грудинно - ключично-сосцевидной мышцы
— Сонная артерия
Рис. 204. Пункция внутренней яремной вены — высокий доступ
/7ушЦИШ1^^^ медицине
.'59
Рис. 205. Нижний (центральный) доступ при пункционной катетеризации внутренней ярем» ной вены: а — направление иглы; б — точка пункции
ют в точке на расстоянии 0,5-1 см от медиального края наружной ножки гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы и на 1 см выше ключицы, затем иглу направляют каудально в сагиттальной плоскости под углом 30-40 к горизонтальной плоскости. При продвижении иглы ощущения препятствия PI последующего «проваливания» возникают дважды при проколе фасций шеи и вены. Расстояние от кожи до вены составляет 2-5 см. При проколе вены в шприц поступает кровь. При неудачной попытке иглу направляют на 5-10° латеральнее. Катетер вводят на глубину равную длине части иглы, введенной под кожу при пункции с прибавлением 3-5 см. Ориентировочно конец катетера должен располагаться на уровне сочленения 2 ребра с грудиной. Это соответствует месту слияния безымянных вен с верхней полой веной или впадения верхней полой вены в правое предсердие.
Возможные осложнения как при пункции подключичной вены.
Пункция и катетеризация бедренной вены
Под поверхностным листком широкой фасции бедра в пределах бедренного треугольника находятся окруженные влагалищем основные бедренные сосуды — бедренная вена и артерия. Они лежат в углублении, которое образуют мышцы дна бедренного треугольника, покрытые глубоким листком широкой фасции. В верхней половине бедренного треугольника бедренная вена лежит снутри, кнаружи от нее располагается бедренная артерия (рис. 206, а). Чем ближе к вершине бедренного треугольника, тем больше бедренная вена уклоняется кзади и кнаружи и, наконец, в средней трети бедра почти совершенно
скрывается позади артерии.
Показания как при катетеризации подключичной вены.
Тщшки, Положение больного на спине. Ногу следует несколько отвести и развернуть кнаружи. Пальцами левой руки определяют пульсацию бедренной
Рис. 206. Пункция правой бедренной вены: а — анатомия бедренной вены; б и в — методика. (Из: Rosen М. et al. Handbook of percutaneous Central Venous Catheterisation/ 2nd ed — Lond.:W.B. Saunders, 1993)

Страницы: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 … 57